찾아가는 상담(인터넷동반자) 신청서

의뢰인 (담당자)	성 명								연락처					유 선 :
	소속/직위													휴대폰:
대상자 정보	성 명								성 별
	생년월일								나 이
	주 소								부모 휴대폰					(부/모)
									대상자 휴대폰
	학 교								학 년
	가족사항		성명	관계		나이		학력				직업			건강 상태			비고
대상자 상세 정보	인지/행동/정서		지능/이해력
			행동 특성
			정서 특성
	학업성취도		상 중 하
	경제적 수준		상 / 중 / 하 ( 기초생활수급 Y / N )
	가정환경
	학교생활
	이전 상담/치료 경험
의뢰 사유	※ 상세하게 기술
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지					□S N S (페이스북, 인스타그램, 카카오톡, 카페, 블로그, 유튜브 등)						□홍 보 지
□유스내비		□지인소개			□센터이용자					□기 타						자유 기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.							동의						미동의
보호자 동의	상기인을 귀 기관 찾아가는 상담 프로그램에 의뢰합니다. 20 년 월 일 성명 (서명)

상 담 동 의 서(학교 및 기관 신청용)

성 명:		보호자 성명:
생년월일:		연락처:	본 인:
			보호자:

본 센터에서는 아동·청소년의 건강한 성장을 위해 전문적인 인터넷중독예방상담을 하고자 합니다.

상담료는 매월 마지막 주에 다음 달 상담료를 선납으로 부탁드립니다. 선납이 이루어지지 않으면 상담이 진행될 수 없습니다. 양해 부탁드립니다.  (계좌번호: 290-910002-89404, 하나은행, 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터)

계좌 입금 시에는 내담자 이름으로 반드시 입금 부탁드립니다. 부모님 이름으로 입금하면 입금이 누락될 가능성이 있습니다. 선납한 상담료에 대해서는 환불이 불가능합니다. 양해 부탁드립니다. 환불이 불가피한 경우 카드 수수료를 제외하고 알려주신 통장으로 입금해드립니다.

부득이한 사정으로 인한 상담 변경이나 취소는 하루 전 오후 5시까지 센터로 연락을 해 주셔야 하며, 당일 취소의 경우는 상담 비용이 환불되지 않습니다. 상담비용이 지불되지 않으셨다면, 당일 취소에 해당하는 상담 비용을 지불하셔야 합니다. 사전 연락 없이 2회 이상 결석 할 경우 자동 종결 처리되며 이에 따른 상담 비용은 환불되지 않습니다. 재약속을 원하시면 다시 문의해 주십시오. 사전 연락을 한 경우라도 한 달에 3번 이상 출결하지 않게 되면 상담은 자동 취소됨을 공지 드립니다. 상담을 지속적으로 받을 수 있을 때 다시 신청하시기를 부탁드립니다.

상담료 감면 대상(기초수급자, 법정한부모 가정, 장애 청소년, 다둥이카드 소지자 50% 등)의 경우 기본 개인상담 12회기 이후 내부 사례회의를 거쳐 상담의 지속여부를 결정한 뒤 유료 상담으로 전환됨을 알려드립니다.

상담 과정에 대한 기록지, 사진, 작품 등에 대한 소유권은 인터넷중독예방상담센터에 있으며, 이는 내담자를 이해하기 위한 연구 목적으로만 사용될 것입니다.

상담자가 더 나은 상담을 위한 연구 목적(수퍼비전, 사례회의)으로 사용하고자 할 때  __________의 동의하에 녹음 할 것을 확인합니다.

상담 내용에 관해서 비밀보장을 원칙으로 하나, 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 경우가 발생할 경우에 한하여 내담자의 동의 없이도 내담자에 대한 정보를 관련 전문인이나 사회에 알릴 수 있습니다.

내담자의 동의 하에 상담의 최소 진행내용은 보호자(부모님)에게 알릴 수 있습니다. 부모님이 상담 정보 공유가 어려운 상황인 경우 내담자를 보호하고 있는 _____________에게 상담정보공유의 권리를 양도할 수 있습니다.

개인정보 취급동의: 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

▢ 예               ▢ 아니오

- 수집목적 : 상담진행을 위한 정보 제공 및 센터 내 프로그램 정보제공

- 수집항목 : 개인연락처, 생년월일등

11. 기관연계 사례의 경우(학교, 지역아동센터, 복지관 등) 사례진행을 위한 담당자간 논의에 동의합니다.

※ 단, 부모님과 상의 후 개괄적(상담목표, 성과, 진행에 기관에서 도움주셔야 하는 내용 등) 사례진행 내용에 대해 공유 합니다.

▢ 예               ▢ 아니오

12.  강북아이윌센터에서 제공하는 프로그램 홍보(카카오톡, 전화, 이메일 등)을 받아보시겠습니까?

▢ 받아보겠습니다.    ▢ 받아보지 않겠습니다.

20    년     월     일

찾아가는 상담사의 역할과 한계

■ ‘찾아가는 상담사’는 위기청소년이나 그 가정이 스스로의 힘으로 문제를 해결할 수 있도록 정서적인 지원을 통하여 힘을 북돋아주고, 잘 몰라서 활용하지 못했던 지역사회의 자원에 대한 정보를 제공해 줄 수는 있지만 가능하면 청소년과 부모 스스로 문제를 해결해 나가도록 돕는 역할임을 잊지 말아주시기 바랍니다.

■ 본 기관의 ‘찾아가는 상담사’는 석사 졸업 이상의 학력을 갖고 다년간 상담개입에 대한 경험을 가진 상담 전문가로써 내담자에게 정서적 지원 및 지역사회자원 연계 지원과 같은 전문적인 활동 영역 외에 물질적인 지원 및 단순 관계적 지원(학업지도, 등하원지도, 병원동행지도, 교사-부모와 소통해야 할 일들에 대해 대신 전달하는 역할 등)을 할 수 없음을 사전 공지 드리는 바입니다.

■ ‘찾아가는 상담사’는 위기사례 및 센터 내방이 어려운 내담자들에게 신속하고 안전한 상담을 제공하기 위한 특수한 프로그램입니다. ‘찾아가는 상담사’의 안전보장을 위해 내담자와 상담사만 있는 공간에서의 상담은 지양합니다. 자택에서의 상담진행 시 반드시 보호자 1인이 상주해야 상담이 진행됨을 알려드립니다.

■ 학교에서 진행되는 상담의 경우, 학교 담당자가 사전에 학교 내 상담할 수 있는 공간(내담자와 상담자가 1:1로 마주보고 상담을 할 수 있고, 상담도중 타인의 출입이나 개입이 없으며, 상담내용에 대한 비밀이 보장될 수 있고, 냉·난방이 가능한 공간)을 마련해야하며, 방학기간 및 학교행사 일정으로 인해 상담이 어려운 경우, 상담시작 전 센터 담당자와 찾아가는 상담사에게 사전에 공지해야합니다.

■ ‘찾아가는 상담사’와의 시간약속을 존중해 주시기 바랍니다. 센터에서 찾아가는 상담사의 사례 진행 시에는 사례 회기별로 상담 비용이 지불되므로 상담사와의 사전약속에 대해 사전 고지 없는 약속 불이행, 상담 당일 취소의 경우 비용이 부과됨을 알려드립니다. 또한 사전 연락 없이 한 달에 2번 이상 당일 취소의 경우 자동 종결 처리 될 수 있습니다. 상담 시간의 변경은 상담 하루 전 오후 5시까지 연락 부탁드립니다.

■ 상담은 상담사 혼자서 내담자의 변화를 꾀할 수 없는 영역입니다. ‘찾아가는 상담사’는 위기에 처한 청소년에게 장해가 되는 것이 무엇인지 파악하고 이를 제거하는 노력에 보호자-내담자-지역사회 유관기관과 동반하는 취지로 만들어진 프로그램입니다. 어느 한 사람만의 노력으로 변화될 수 없는 영역임을 말씀드립니다. 최소한이라도 청소년이나 가족들이 자발적으로 프로그램에 참여하고 변화에 기여하는 경험을 할 수 있는지 고려해주시기 바랍니다. 보호자의 협조 없는 상담은 진행될 수 없음을 공지드립니다(개인상담 12회기 중 부모상담 3~4회기 진행 및 부모교육 참석).

■ 기관연계의 경우일지라도 보호자 및 내담자의 동의 없이는 비밀보장의 원칙에 의해 상담관계안에서 이루어지는 상담내용에 대해 공개될 수 없음을 공지드립니다. 단, 내담자의 위기상황(자살, 타살, 법적 사건 연루 등)에 대해서는 보호자 및 내담자의 동의하에 기관에 공개하여 협조를 구할 수 있습니다. 내담자가 부모가 없어 기관의 담당자가 보호자의 역할을 대신해야 할 경우에 사전신청서에 반드시 내담자의 문제를 공개하고 상의해도 좋다는 보호자 및 내담자의 서명이 필요함을 공지드립니다. 또한 신고의무에 대한 사안(성폭력, 가정폭력) 발생 시 저희 센터에 상담연계를 했을지라도 사안에 대해 인지한 모든 기관은 신고의무가 있음을 알려드립니다.

의뢰 기관 및 학교 담당자 :	(인)		보 호 자 :	(인)